심평원, 2027년 외래 약제 평가 대상 공개…의원 가감지급은 별도

건강보험심사평가원이 2027년 약제급여 적정성평가와 가감지급 사업의 대상 범위를 10월 30일 공개했다. 약제 평가에는 의료기관과 보건기관이 폭넓게 포함되지만, 평가 결과를 진료비 지급과 연계하는 가감지급 사업의 대상은 의과 의원이다.

심평원 공지에 따르면 평가 대상 기간은 2027년 1월부터 12월까지의 심사결정분이다. 해당 기간에 진료한 모든 처방이라는 뜻은 아니다. 대상 자료는 외래에서 처방하거나 투여하고 건강보험을 청구한 원내·원외 약제 자료다.

같은 약제 자료, 두 사업의 적용 범위는 달라

약제급여 적정성평가는 전산매체로 청구하지 않는 기관과 폐업 기관 등을 제외한 전체 의료기관·보건기관을 대상으로 한다. 가감지급 사업은 전체 의과 의원이 대상이다. 병원과 보건소까지 약제 처방을 평가한다고 해서 모두 가감지급 대상이라는 의미는 아니다.

심평원은 이번 공지에서 2027년 기관별 평가 결과나 지급액을 발표하지 않았다. 평가가 시작되기 전인 만큼 특정 의료기관의 처방이 나아졌다는 결론도 이 자료에서 낼 수 없다.

대한병원협회가 올해 2월 의료기관에 전달한 2026년도 평가 계획에는 항생제 처방, 주사제 처방, 처방 건당 약품목수 등이 약제 평가 항목으로 제시돼 있다. 다만 이는 2026년 계획이다. 내년도 세부 지표와 산정 기준은 10월 30일 공지에 첨부된 2027년 계획을 따로 확인해야 하며, 전년도 지표가 그대로 유지된다고 단정할 수 없다.

외래 처방 평가와 병원 내 항생제 관리 구분해야

약제 평가와 질병관리청의 항생제 적정사용 관리(ASP)는 목적이 닿아 있어도 같은 사업은 아니다. 질병청은 ASP를 의료기관 안에서 전문관리팀이 항생제 처방을 검토하고 중재하는 체계로 설명한다. 반면 이번 심평원 공지는 외래 청구 자료를 토대로 한 약제 평가와 의원 가감지급의 대상 범위를 정한 것이다.

심평원은 평가 대상과 세부 내용을 누리집에 공지하고 의료기관에 첨부 계획을 확인하도록 안내했다. 실제 평가 결과가 나오기 전까지 이번 발표는 시행계획으로 구분해야 한다.

자료: 건강보험심사평가원 2027년 약제급여 평가 안내(2026-10-30) https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA020002000100&brdScnBltNo=4&brdBltNo=12326&pageIndex=1
자료: 대한병원협회 2026년도 요양급여 적정성 평가 계획 안내(2026-02-09) https://www.kha.or.kr/kha_home/notice_list.do?articleNo=46234&mode=view
자료: 질병관리청 항생제 적정사용 관리(ASP) https://kdca.go.kr/kdca/3514/subview.do

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